核苷类药物是目前治疗慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）的主要药物，包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韦(ETV)和替诺福韦(TDF)，虽然无法彻底清除乙型肝炎病毒（HBV），但副作用小，长期坚持服药，可以保持肝功能的稳定，控制肝脏疾病的进展，有效降低肝硬化和肝细胞癌发生的机率。但是ADV存在耐药率高和肾毒性较明显的缺点。

　　一、阿德福韦单药治疗的耐药率高，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，口服ADV1、2、3和5年时HBV DNA转阴率分别为28%、45%、56%和58%，HBV DNA＜1000拷贝/ml者分别为28%、45%、56%和58%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%、43%和48%，其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1%和20%；治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的1、2、3和5年的耐药发生率分别为0%、3.0%、5.9%-11%和29%。可见使用阿德福韦治疗的耐药率比较高。
　　
　　二、阿德福韦单药治疗的副作用较多, 特别是肾毒性明显。ADV在肾小管细胞的蓄积达到一定浓度时可以抑制DNA聚合酶，从而抑制肾细胞线粒体DNA的合成，使线粒体肿大、变形，阻断上皮细胞的氧化呼吸，致肾小管上皮细胞功能障碍，严重时可导致肾小管细胞调亡，特别在长期使用患者容易出现，其发生率可高达10%左右。临床主要表现为肾小管功能受损。血液指标变化临床表现为：血肌酐(scr)升高、低钾、低磷血症。轻者仅表现为轻度scr和血磷降低，药物减量停药后scr和血磷可恢复正常。尿液指标变化：高尿磷、高尿钾、肾性糖尿、蛋白尿。因此对于肾功能障碍或者潜在肾功能风险的患者，必须密切监测肾功能并适当调整剂量。
　　
　　三、阿德福韦单药治疗的患者尽早转换恩替卡韦治疗，有研究表明，72例ADV部分应答患者换用恩替卡韦治疗6、12、18和24个月后病毒学应答率分别为63%、68%、72%和78%。与ADV相比较，ETV具有比阿德福韦更强的抗HBV作用，抗病毒速度更快、耐药率较低和未见明显肾脏毒性等优点。有数据表明，连续服用八年ETV，病毒耐药突变率仅为1.2%。新近的研究还发现ETV治疗的患者52周和104周后肾功能均未出现明显改变。因此对于ADV单药治疗以及初治疗效欠佳患者包括应答不佳、停药后复发的患者，应尽快换用ETV以增加疗效，规避耐药风险和减少肾毒性。
　　
　　四、阿德福韦单药治疗产生耐药患者尽早转换ETV或ETV加ADV联合治疗，由于核苷类药物的作用机制是抑制HBV DNA聚合酶的活性，从而抑制HBV DNA的复制，但不能清除HBV复制过程中的转录模板共价闭合环状DNA，以致HBV持续存在于肝细胞内，一旦耐药发生，HBV将恢复复制，出现病毒反跳，导致病情复发或加重病情。由于ADV的短期疗效不佳，耐药性发生率又较高，因此一旦发现ADV耐药应尽早转换使用ETV或ETV加ADV联合治疗。ADV耐药的患者使用ETV单药治疗效果优于拉米夫定联合ADV治疗，ETV联合ADV治疗优于ETV单药治疗。
　　
　　五、恩替卡韦的用法用量及注意事项。ETV可口服，推荐剂量：成人和16岁及以上的青少年口服本品，每天一次，每次0.5mg，至少4年，应空腹服用。服用ETV应注意以下事项：1.在肾功能不全的患者中，ETV的口服清除率随肌酐清除率的降低而降低。肌酐清除率＜50ml/分钟的患者(包括接受血液透析或CAPD治疗的患者)应调整用药剂量。2.肝移植受体需要接受ETV治疗，其曾经或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制，如：环孢菌素或他克莫司的治疗，应在ETV给药前及给药过程中严密监测肾功能。3.应在医生的指导下服用ETV，患者应告知医生任何新出现的症状及合并用药情况。医生应告知患者如果随意停药会出现肝脏病情加重，应在医生的指导下改变治疗方法。4.患者在开始ETV治疗前，需要进行HIV抗体的检测。患者如果感染了HIV而未接受有效的HIV药物治疗，ETV可能会增加对HIV药物治疗耐药的机会。5.肝功能不全患者无需调整用药剂量。6.对ETV或制剂中任何成份过敏者禁用。7.ETV对妊娠妇女影响的研究尚不充分。现推荐在妊娠期换用替诺福韦或替比夫定继续治疗。8.关于本品的最佳治疗时间，以及与长期治疗结果的关系，如肝硬化、肝癌等，目前尚未明了。9.尚不清楚老年患者与年轻患者对该药的反应有何不同。因为老年患者多数肾功能有所下降，因此应注意药物剂量的选择，并且监测肾功能。10.16岁以下儿童患者使用该药的安全性和有效性数据尚未建立。2015版慢性乙型肝炎防治指南推荐大于2岁的儿童使用该药物的用量随体重变化而改变，具体使用剂量：10-11kg，0.15mg/d；11-14kg，0.20mg/d；14-17kg，0.25mg/d；17-20kg，0.30mg/d；20-23kg，0.35mg/d；23-26kg，0.40mg/d；26-30kg，0.45mg/d；＞30 kg，0.5mg/d。现在不推荐慢乙肝初治患者选用ADV治疗。对于已经选择了ADV的患者，建议尽早换用ETV治疗，若服用ADV后，已经产生耐药，则应换用ETV或ETV加ADV治疗。
　　
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