最近一篇来自中国的病例报道显示，一名伴有代偿期肝硬化、存在LAM耐药且合并慢性肾病的男性老年CHB患者，由TDF换用TAF后，病毒载量迅速下降，且肾功能没有恶化[12]。另一篇来自美国的病例报道中，一名患有慢性肾病、合并HIV/HBV感染的61岁男性患者，因TDF罹患范可尼综合征，由TDF转换成TAF后，不仅实现了抑制HBV复制，而且肾功能亦有明显改善[13]。这两个病例进一步证实了TAF在合并肾损害的CHB患者中疗效与安全性良好，但该结论尚待大型随机对照试验进一步验证。目前有一项验证TAF在接受过肝移植且合并慢性肾病的CHB患者中疗效与安全性的II期临床试验（NCT02862548）正在进行[14]。美国对使用ETV的CHB患者进行的长期耐药监测显示，NA初治患者（n=663）的ETV基因型耐药五年累积发生率仅为1.2%，但LAM耐药患者（n=187）的该项数值则高达51%[15]。

       韩国的一项回顾性队列研究显示，在使用ETV的CHB患者中，初治患者（n=142）四年间无人发生ETV基因型耐药，而LAM经治患者（n=125）的ETV基因型耐药四年累积发生率为28.2%，后者发生ETV基因型耐药的风险显著高于前者（HR:43.885，95% CI:5.871–328.021，P<0.001）。另外，韩国的此项研究表明，LAM经治、但未检测到HBV对LAM耐药变异的CHB患者出现ETV耐药的可能性亦显著增加[16]。该研究中此类患者（n=233）的ETV基因型耐药四年累积发生率为8.0%，其出现ETV基因型耐药的风险显著高于NA初治患者（HR:13.039；95% CI:1.721–98.777；P=0.013）[16]。该病例中患者多年使用LAM,增加了发生ETV耐药的风险。基于此类发现，欧洲肝脏研究学会（EASL）与美国肝病研究学会（AASLD）现在均推荐LAM耐药患者的挽救治疗使用TAF或TDF [17,18]。

　　现有研究显示TDF具有一定的肾脏与骨骼毒性，在CHB患者中，可导致肾小球滤过率估算值（eGFR）下降、骨密度降低、低磷血症，甚至可以诱发范可尼综合征 [19]。该报道中的患者在第一次使用TDF两个月后即发生范可尼综合征，是TDF肾脏毒性的又一例证。国际及中国临床试验数据均显示，TAF的肾脏与骨骼安全性均显著高于TDF [20-23]。转换治疗研究表明，CHB患者由TDF换用TAF后，骨密度及反应肾功能的尿ß2微球蛋白/肌酐比值、尿视黄醇结合蛋白/肌酐比值等多项指标均有显著改善 [24,25]。EASL及AASLD均推荐正在使用TDF但伴有肾脏或骨骼疾病的CHB患者换用TAF或者ETV [17,18]。另外，EASL亦推荐年龄>60岁的CHB患者应从TDF转换至TAF或ETV [17]。由TDF转换至TAF或ETV时，有LAM暴露史的建议优先选用TAF[17]。

　　另外值得一提的是，除TAF外，其他NAs包括ETV、TDF在内，于CrCl<50 mL/min的患者中均需调整剂量 [18]。中国、欧洲及最新的美国TAF说明书均标明，成人与≥12岁且体重≥35kg的青少年患者，当CrCl≥15 mL/min或虽CrCl<15 mL/min但正接受透析时，无需调整TAF剂量[26-28]。

　　由于LAM等低耐药屏障NAs的过往大量使用、频繁换药等不合理疗法的普遍存在，中国CHB患者NA暴露史较为复杂、耐药比例偏高[29, 30]。佑安医院的一项回顾性研究显示，在该院接受NA治疗而发生耐药的患者中，ETV耐药病例占比迅速攀升；2016年该院发生的耐药病例中，ETV耐药病例已占17.1%[30]。因此，TAF、TDF在中国NA经治患者中的应用范围较ETV广。TAF已于2018年11月份在中国获批用于治疗CHB.考虑到TAF优于TDF的肾脏安全性，TAF为中国NA经治且合并慢性肾病的CHB患者提供了一个良好治疗选择。

　　另外，中国有一定数量的老年CHB患者，同时中国40–60岁人群的CHB患病率又较高[31, 32]。例如，2010年甘肃武威的一项横断面调查研究报道，该地区≥70岁人群与60–69岁人群CHB患病率分别为5.1%、6.2%，而50–59岁与40–49岁两人群的CHB患病率分别为8.5%、8.7%[31]。由此预计，中国老年CHB患者数量随着时间推移会逐步增加。老年CHB患者合并肾病或骨病的可能性较高[11]，且既往可能接受过NA治疗，因此需要肾脏与骨骼安全性好、耐药屏障高的治疗药物。于中国老年CHB患者而言，TAF是可以优先考虑的一个治疗选择。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650.

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