冠状动脉支架史

自从1977年通过Gruntzig引入经皮腔内冠状动脉血管成形术（PTCA）以来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的临床实践取得了重大进展。Puel和Sigwart，1986年，部署了第一个冠状动脉支架作为支架，因此1）防止PTCA期间的血管闭合，以及2）降低血管造影再狭窄的发生率，发生率为30-40％。¹到1999年，支架植入占所有PCI的84.2％。¹尽管广泛使用这些装置，裸金属支架（BMS）与需要重新介入的20-30％的再狭窄率有关。^2,3由于血管平滑肌细胞的增殖和迁移，再狭窄发生在支架内的新内膜增生 - 瘢痕组织生长的结果。这种现象在支架置入后的前6-9个月内是临床上明显的，并且是由于对支架相关的损伤和炎症的反应而发生的。²

除了再狭窄外，PTCA和BMS植入会导致内皮细胞损伤和炎症的夸张，使支架和血管呈血栓形成。^4，5甲纤维蛋白原层覆盖在支架表面，进一步诱导血小板激活和血栓形成。辅助性抗血小板药物对于预防局部冠状动脉血栓形成，心肌梗塞（MI）和死亡至关重要。⁵目前对BMS患者的建议包括使用阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗，持续6周，以允许BMS完全内皮化。⁶Wilson et al。在2002年报道了接受非心脏手术的患者的类似发现。⁷在他们的6周的阿司匹林和氯吡格雷疗程完成后接受手术的患者MI和死亡发生率显着降低。

引入药物洗脱支架（DES）作为减少再狭窄和重新介入的要求的策略。目前可用的聚合物涂覆的支架含有抗增殖剂，其在植入的冠状动脉中局部洗脱以预防新生内膜增生。初步动物研究显示BMS明显受益（4-6％再狭窄与20-30％），早期临床试验进一步支持这一点。^2，8此外，在2年的随访中同时使用造影和超声，DES的临床安全性进一步用最小管腔丢失观察确定。⁹最近的汇总分析表明，与BMS相比，西罗莫司洗脱支架（SES）和紫杉醇洗脱支架（PES）的靶病变血运重建风险降低了74％。¹⁰目前，放置在美国和欧洲的支架中有90％是DES。

尽管随着DES的出现而产生了热情，但是内皮细胞化和支架内血栓形成不全仍在继续困扰着这些装置。初步动物研究证实28天内BMS完全内皮化，而DES统一显示180天不完全愈合。¹¹基于动物和人类研究中的早期观察，建议DES患者接受阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗至少3-12个月，其次是终生阿司匹林治疗，取决于支架置入和预先存在的并发症，进一步增加支架血栓形成的风险。12,13尽管采用这种方案，延迟支架内血栓形成（LST）被定义为支架插入后 30天，仍然是DES患者的一个重大并发症。晚期支架内血栓形成具有45％的死亡率。^14,15呈现ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或猝死。在支架置入术后4年内，患者的临床和尸检研究中已经记录了晚期支架内血栓形成。14-16此外，LST与1）停用氯吡格雷+阿司匹林有关，2）稳定的阿司匹林单药治疗，或3）支架聚合物或抗增生剂（西罗莫司与紫杉醇）的超敏反应。^10-15最近发表的一项研究报告说，与在同一时间间隔内保留该治疗的患者相比，在6,12和24个月时停用DES时，DES患者的死亡率显着增加。16

冠状动脉支架和手术

DES患者在围手术期出现特殊的困境。目前的建议包括延迟非心脏手术，直到双重抗血小板治疗过程完成。根据目前的临床和尸检结果，双重抗血小板治疗必须持续防止LST多久尚不清楚。^13-18很明显，患者必须永远保持在阿司匹林。这种情况对我们来说是麻醉提供者特别具有挑战性的，因为目前没有指导手术管理这些患者。围手术期是特别有问题的，因为1）手术诱发高凝状态;2）外科医生通常在术前停止阿司匹林+/-氯吡格雷，以尽量减少手术出血的风险，但不咨询患者的心脏病专家;和3）DES几乎没有内皮化。因此，如果发生支架血栓形成，每个DES患者的围手术期死亡率为45％。有3点要考虑：1）围手术期双重抗血小板治疗过渡;2）术后尽快返回患者治疗方案;10

我们目前的方法围手术期患者的支架

我们与维克森林大学健康科学系的介入心脏病专家合作，制定出最有效的管理这些患者的策略。我们的方案包括利用埃替非巴肽（Integrilin，GP IIb / IIIa抑制剂）和肝素作为“桥联治疗”来预防围手术期的支架内血栓形成。两种药物是必需的，以便1）防止血小板活化和粘附（依替巴肽）和2）预防凝血酶形成（肝素），这再次引起血小板活化和凝块形成。埃替非巴肽和肝素两者半衰期短，需要将这些药物作为静脉输注给药。此外，两种药物可以在手术前6小时停止，完全恢复血小板功能和凝血。麻醉学，心脏病学，手术是非常重要的。外科医生可以选择继续手术，而患者仍然服用氯吡格雷和阿司匹林。或者，如果外科医生认为围手术期氯吡格雷在手术出血增加方面将是有害的，那么将会制定以下方案：

总之，DES代表了介入心脏病学中最新的治疗方法。然而，晚期支架内血栓形成是这些装置的主要问题。事实上，FDA最近审查了这些装置的安全性，可能会出现关于双重抗血小板治疗的新建议。通过利用埃替非巴肽，肝素和阿司匹林联合使用，围手术期支架内血栓形成的风险明显降低。然而，随着这个主题的动态性质的不断发展，我们将继续处理和修改我们的治疗方法。这是一个重要的患者安全问题，因为发生支架血栓形成时死亡率高。

1. 以下信息必须从患者的心脏病专家获得：

   1. DES的类型和过程日期

   2. 与支架置入相关的任何复杂性（分叉，冠状血管直径，总支架长度）

   3. 合并症：肾衰竭，糖尿病，抑郁症射血分数。

2. 氯吡格雷在手术前5天停药（在停用氯吡格雷之前应获得心脏病学咨询）。

3. 阿司匹林在整个围手术期必须持续。
   

4. 在手术前2天，患者将被接受适当的外科手术，以接受桥接治疗（埃替非巴肽和肝素）并预防支架内血栓形成。

5. 桥接治疗将根据表1所示的范例启动。

6. IV eptifibatide和肝素输注将在手术前6小时停药1）促进正常的术中血小板功能和凝血，2）允许术前进行局部麻醉技术。

7. 在心脏病学和手术协议之后，氯吡格雷/埃替非巴肽将在术后尽快重新给药（最好是术后夜间）：

   1. 氯吡格雷负荷剂量：600毫克po

   2. 氯吡格雷维持剂量：每日75毫克

   3. 如果不能重新启动氯吡格雷，则依照上述范例重新开始依替巴肽输注。
      

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