靶向治疗为初始诱导失败的AML带来新的治疗思路。“7+3”强化化疗是新诊断Fit AML成人患者的标准方案，约50%的患者在一个诱导周期治疗后达到缓解，约20%的患者在第二个强化周期治疗后可达到缓解。然而，强化再诱导治疗会因显著延长血细胞减少症持续时间而增加病残发生率，且部分伴有不良风险因素的患者可能对强化再诱导缓解不佳。因此，探索更高效的再诱导方案是重要的临床诊疗方向。近年来，不同机制的AML新型靶向治疗药物的取得了较大突破，为初治诱导失败后的治疗带来新思路。比如IDH1抑制剂拓舒沃的成功研发上市，为携带IDH1突变的AML患者带来了新的希望。
患者：男，59岁。2021-7因足底酸痛在门诊就诊。血常规：白细胞：3.02×109/L。外周血分类未见原始细胞。2022-5-27血常规：白细胞：2.96×109/L，外周血原始细胞：16%，血红蛋白：118g/L，血小板：117×109/L。2022-6-1骨髓穿刺：骨髓细胞形态学提示“AML-M4”。流式细胞学提示原幼细胞39.2%，免疫表型符合髓系来源，且伴有CD7异常表达，同时可见总单核细胞10.3%、幼稚单核细胞6.4%，考虑AML伴淋系抗原表达（单核分化倾向）。
骨髓及外周血涂片：骨髓增生明显活跃，髓片中白血病细胞占50.5%，血片中白血病细胞占17%，可见幼粒细胞。白血病相关表型（LAIP）：CD7+CD34+CD117+CD13+CD33+HLA-DR+CD45dim。二代测序（NGS）：DNMT3A突变（基因突变频率[VAF]：44%）、CEBPA突变（分别为N端p.E50Sfs*110[VAF:36.7%]和p.Q172Afs*149[VAF:31.9%]）、IDH1突变（VAF：46.7%）、SRSF2突变（VAF：40.2%）、ASXL1突变（VAF：47.2%）。2022-6-8骨髓及外周血涂片：骨髓增生明显活跃，粒红比：8.71：1。骨髓细胞增生以白血病细胞为主，占51%。外周血原始细胞占14%。结合患者表型，考虑符合“AML伴CEBPA双等位基因突变”亚型，分层为低危，但存在多个不良预后突变。
2022-6-10起予IA方案诱导治疗（IDA 18.5mg d1-3，Ara-C 185mg d1-7），同时予水化、碱化、止吐等对症支持治疗。化疗后患者出现骨髓抑制、合并感染，先后给予美罗培南、伏立康唑、万古霉素等抗感染治疗。2022-6-29复查：白细胞：4.72×109/L，原始细胞：8%。骨髓及外周血涂片：骨髓增生明显活跃，粒红比：80.5：1。髓片和血片原始细胞分别占40%和17%。流式细胞学提示异常细胞14.56%，考虑NR。拓舒沃靶向治疗再诱导，带来深度安全的完全缓解，成功桥接移植
鉴于该患者存在IDH1突变，经家属同意后于2022-6-30起予拓舒沃500mg qd靶向治疗。服药后白细胞升高至23.71×109/L，考虑细胞分化，给予羟基脲降细胞治疗，予地塞米松预防分化综合征。
2022-07-10复查血常规：白细胞：14.4×109/L，血红蛋白：84g/L，血小板：37×109/L。患者出院后继续服用拓舒沃。2022-7-28骨髓及外周血涂片：骨髓增生明显活跃，髓片中原始细胞占9.5%，达到部分缓解（PR），外周血原始细胞占1%，可见幼粒细胞，单核细胞比例增高。流式细胞提示异常细胞2.35%。给予输注血制品等对症支持治疗后继续口服拓舒沃。2022-10-8复查骨髓穿刺：完全缓解（CR），MRD：0.6%。
2022-11-19拟行造血干细胞移植。骨髓及外周血涂片：骨髓增生活跃，粒红比2.13：1。粒系增生活跃，核稍左移。质酸粒细胞可见。红系增生活跃，以中晚幼红为主，成熟红细胞形态大小未见异常。巨系增生活跃，血小板散在或小簇可见。髓片中白血病细胞占2%。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！
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