标题：一期研究伏立诺他联合吉非替尼治疗BIM缺失多态性和EGFR双突变肺癌

　　携带BIM缺失多态性(BIM缺失)的EGFR突变非小细胞肺癌(NSCLC)患者对EGFR -酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)的应答较差。机制上，BIM的缺失导致优先拼接外显子3 mRNA而不是正常的外显子4 mRNA而削弱了TKI诱导的、BIM依赖的凋亡。组蛋白去乙酰化抑制剂伏立诺他可使BIM缺失的NSCLC细胞对EGFR-TKIs重新敏化。在本研究中，我们确定了伏立诺他和吉非替尼联合用药的安全性，并评估了伏立诺他活性的药效生物标志物。我们招募了EGFR突变，BIM缺失的NSCLC患者，这些患者之前治疗过EGFR-TKI和化疗。伏立诺他按每天(200,300,400 mg)给药剂量从第1-7天，吉非替尼250 mg给药剂量从第1-14天。伏立诺他剂量是根据传统的3 + 3设计逐步增加。使用在基线和第1周期第2天使用伏立诺他后4小时收集的外周血单核细胞(PBMCs)测定药效学标志物。观察到12位患者无剂量限制毒性 (DLTs)。我们确定了推荐的2期剂量(RDP2)为400 mg 伏立诺他。中位无进展生存期为5.2个月(95% CI 1.4-15.7)。6周疾病控制率为83.3%(10/12)。伏立诺他分别在11/11、10/11和5/11的患者中，优先诱导含有外显子4的BIM mRNA而非外显子3 mRNA，乙酰化组蛋白H3和促凋亡BIM蛋白。这些数据表明，在BIM缺失/EGFR突变双阳性NSCLC中，RDP2为400 mg 伏立诺他联合吉非替尼。PBMCs中BIM mRNA exon3/exon4比值可能是一种有用的治疗药效学指标。（组蛋白去乙酰化属于表观遗传学内容，估计很多病人听都没有听过。国产的伏立诺他是西达本胺。BIM是BCL-2家族抑癌基因。此文最大的意义是给BIM缺失多态性患者提供治疗思路，联合HDAC抑制剂治疗。）

　　BIM，也被称为BCL-2类蛋白11，这是一种属于BCL-2家族的促凋亡分子。BIM缺失被认为是介导EGFR‐TKI原发耐药的重要机制。在第一代EGFR‐TKI治疗的EGFR突变肺癌细胞中，BIM上调对于诱导细胞凋亡至关重要，而低BIM蛋白水平与EGFR‐TKI耐药相关，强调了BIM在EGFR‐TKI耐药中的重要性。一个功能性BIM缺失多态性，特别是在内含子2 2903‐bp的缺失，在东亚个体中被发现(13%‐18%)，并发现其对EGFR‐TKI的应答较差。随后，在南美NSCLC患者中也发现了BIM缺失(15.7%)。从机制上,互斥的BIM删除结果是拼接的外显子3 mRNA而缺乏外显子4的BH3(促凋亡)结构域，导致产生一种缺乏BH3域BIM蛋白灭活的同种型(BIMγ)。反过来，这又降低了TKI暴露后EGFR突变肺癌细胞系中促凋亡BIM蛋白亚型(BIMEL)的表达，足以产生TKI耐药。一些meta分析报告了BIM缺失多态性与接受吉非替尼或厄洛替尼治疗的EGFR突变的NSCLC患者较短无进展生存期(PFS)相关。因此，在BIM缺失患者中恢复BIM活性可能是克服EGFR‐TKI在EGFR突变的NSCLC原发耐药的重要策略。

　　伏立诺他(SAHA)迄今已在包括日本在内的20个国家被批准用于皮肤T细胞淋巴瘤的单药治疗。它是一种小分子组蛋白去乙酰化(HDAC)抑制剂，HDAC导致组蛋白乙酰化，包括组蛋白H2，并在几种类型的肿瘤细胞中诱导细胞分化、细胞周期阻滞和凋亡。我们先前报道，HDAC和吉非替尼联合使用能够优先诱导促凋亡外显子4 BIM亚型的转录，而不是非活性外显子3 BIM亚型的转录，从而使EGFR突变的NSCLC细胞系在体外和体内对TKI重新敏感。2个TKI和HDAC联合应用的临床试验: 一个在韩国，晚期非小细胞肺癌患者I/II期研究,无论是否存在EGFR突变,一个在西班牙，I/II期研究晚期EGFR突变进展的NSCLC患者。联合方案没有显示显著的功效,建议改善病人选择和药效学伏立诺他活性的生物标记。

　　根据我们的临床前研究,我们设计了目前阶段的研究,名叫VICTORY‐J ，伏立诺他联合吉非替尼联合治疗EGFR突变因BIM缺失多态性导致耐药的肺癌患者。评估伏立诺他和吉非替尼联合疗法的安全性,并确定最大耐受剂量(MTD)和二期推荐剂量 (RP2D) 。

　　EGFR突变且 BIM缺失多态性NSCLC患者的特征

　　在本研究中，我们对BIM缺失多态性阳性EGFR突变的NSCLC患者联合吉非替尼+伏立诺他的二期剂量RP2D, 伏立诺他400 mg/天，两周一次。最近的两项伏立诺他联合吉非替尼或厄洛替尼的临床试验表明了联合治疗NSCLC的可行性。在西班牙I / II期临床试验中, 伏立诺他+厄洛替尼(150mg每天)评估厄洛替尼耐药的EGFT突变NSCLC患者；在韩国I / II期临床试验, 伏立诺他+吉非替尼(250mg每天)在未经选择EGFR突变的评估NSCLC。两试验确定伏立诺他的推荐剂量为400mg/天，两周一次,但血浆或血清药物浓度没有评估。

　　因此，伏立诺他和EGFR‐TKI之间的药代动力学相互作用目前尚不清楚。在我们的研究中,表明选择EGFR突变和BIM缺失多态性D 患者可能在临床进行实验研究, 伏立诺他400mg/天,每周一次的推荐剂量为进一步研究BIM缺失多态性/EGFR突变阳性非小细胞肺癌人群。此外，我们的药代动力学分析表明，伏立诺他并不影响吉非替尼在这些人群中的药代动力学。在我们的研究中最重要和最有价值的发现是药效动力学分析。我们发现，伏立诺他联合吉非替尼可诱导组蛋白H3的乙酰化表达，并降低PBMC中BIM mRNA外显子3/外显子4的比例。这些结果提供了概念证据，联合治疗可以减轻BIM缺失多态性的功能影响，据我们所知,种系EGFR突变NSCLC仍是最常见的TKI耐药机制，不过，我们研究也能够显示增加促凋亡BIM蛋白同种型 (BIMEL)的表达。

　　有趣的是，虽然联合治疗导致乙酰化组蛋白H3的蛋白表达增加，并降低了BIM外显子3/外显子4的比例，但并非所有个体都伴有BIMEL蛋白的增加。造成这种差异的原因目前还不清楚，但可能包括技术和生物学上的解释。不过，BIM mRNA外显子3/外显子4比值可能是比BIMEL蛋白更可靠的伏立诺他活性的药效生物标志物。

　　众所周知，一小群细胞适应EGFR-TK I初始治疗成为长期生存细胞，并成为获得性耐药的基础。BIM的缺失多态性阻止了肿瘤细胞的凋亡，但这对肿瘤细胞的生长是不够的。长期生存细胞需要获得额外的耐药因素，使肿瘤细胞生长。EGFR T790M可能是这些额外的耐药因素之一，因为我们在体外条件下EGFR突变的NSCLC细胞系PC-9中检测到了T790M，在诱导吉非替尼耐药后，通过基因编辑制造具有纯合子BIM缺失多态性的过程中。虽然我们没有在VICTROY‐J研究中登记的患者的标本中检查额外的耐药机制，但除了EGFR-T790M之外的耐药因素也可能被检测到。在本研究中，我们排除了EGFR-T790M阳性NSCLC患者，因为我们之前的体外实验结果显示，伏立诺他并未使T790M突变的NSCLC细胞对吉非替尼敏感。因此，我们招募了T790M阴性EGFR突变的NSCLC患者，他们对EGFR-TKI耐药，并且至少接受了一种细胞毒性化疗方案。因此，我们的研究包括大量反复治疗的患者。

　　虽然我们的研究中患者数量有限，无法得出关于临床益处的确切结论，但83.3%的DCR和5.2个月的中位PFS提示，应该在II期研究中评估联合治疗。除了我们评估的吉非替尼/伏立诺他组合外，EGFR-TKI和HDAC抑制剂组合的概念还可以通过使用新一代EGFR-TKI以及最近被描述的新型HDAC抑制剂来应用。最近，第三代EGFR‐TKI, 奥西替尼，被认为是EGFR突变NSCLC的一线治疗的标准药物之一。在这些患者中，耐药可能是通过BIM缺失多态性介导的，因为我们发现BIM缺失多态性EGFR阳性突变的NSCLC细胞系(PC-3)对奥西替尼诱导的凋亡具有耐药性。重要的是，添加伏立诺他可以使这些细胞对EGFR‐TKI重新敏感。此外,我们报道了HDAC3 是BIM拼接mRNA前重要的调节蛋白，伏立诺他可能需要抑制HDAC3的活性。因此,奥西替尼联合新一代HDAC抑制剂,包括HDAC3和其他HDAC的选择性抑制剂 (如panobinostat，帕比司他)，可能是一个有前途的一线治疗BIM缺失多态性EGFR突变非小细胞肺癌。

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