西多福韦治疗一例HIV感染控制不佳的严重猴痘患者效果怎么样？这1例是英国首次报道使用西多福韦治疗hMPXV感染的病例。1例48岁HIV感染男性患者因四肢和口腔溃疡和疼痛性皮疹，无法经口进食入院。1个月前他因类似的情况在另一家医院接受了治疗。初次就诊时的CD4+T淋巴细胞计数为27/mm3，但没有HIV病毒载量数据。患者在2020年底确诊HIV，但已经有12个月没有接受治疗，并失访。头部CT扫描显示舌血管增生、水肿，外缘有溃疡，但无可引流积物，舌活检显示坏死组织被绿脓杆菌、乳明串珠菌和耐久肠球菌大量定植，无恶性肿瘤证据。真菌染色呈阴性，没有致细胞病变证据。他确诊感染人猴痘病毒（hMPXV），并开始了为期2周的特考韦瑞治疗，600mg特考韦瑞口服，每日2次。他开始服用抗逆转录病毒药物治疗（比克替拉韦50 mg，每日一次；恩曲他滨200 mg，每日一次；替诺福韦艾拉酚胺25 mg，每日一次）和复方新诺明预防性治疗，每次480 mg，每日一次。鼻饲管用于给药和营养补给；患者能够吃喝后，鼻饲管就被移除了，并出院回家了。患者接受替考拉宁（静脉注射48小时，负荷剂量，随后维持剂量每日一次）和复方阿莫西林克拉维酸钾（1.2g静脉注射，每日3次，持续7天）治疗可能伴随的细菌感染；出院时停止了这些治疗。

　　出院2周后，患者因皮疹恶化，无法进食和饮水到我们医院就诊。体格检查显示，他的手足（包括手掌和足底）、面部、头皮和臀部约有20-30处病变，病变坚硬、边界清晰，直径可达2.5cm，呈散在性中间凹陷和一些可见蜕皮，与hMPXV感染恶化症状一致。他的口腔内舌头和软腭严重溃疡，可见坏死和腐烂物质。他的两个下颌下区域都有饱满感。血液检查显示中性白细胞增多（白细胞计数12·5×10⁹per L，中性粒细胞9·8×10⁹per L，淋巴细胞1·6×10⁹per L）；C反应蛋白升高（103 mg/L）；肝肾功能正常；CD4+T淋巴细胞计数57/mm3，HIV RNA病毒载量52 800 copies/mL。隐球菌抗原、半乳甘露聚糖检测和β-D-葡聚糖检测均为阴性。血液和尿液培养无菌。痰液生长出绿脓杆菌（>100 000 CFU/mL）和酵母菌（10 000–100 000 CFU/L），但没有看到抗酸杆菌。梅毒血清学检测与既往治疗感染一致。hMPXV DNA再次在皮肤拭子上检测到，循环阈值（Ct）值为16。入院筛查显示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)定植。患者在第二次就诊入院前一直在家自我隔离。入院时，他根据英国国家指南采取了严格的感染预防和控制措施进行隔离，没有发生进一步的院内传播。

　　再次CT扫描显示，口底舌下有6 cm×4 cm×2 cm外周聚集增强，沿颈部右侧向下移动，导致口咽轻微狭窄和声门向左移位。入院第3天的手术探查显示无脓液，但纤维化组织红肿，淋巴细胞和中性粒细胞广泛浸润；他确诊路德维希咽峡炎。他在高危气道手术后插管7天，然后进行气管切开术。组织病理检查显示大面积溃疡和鳞状黏膜发炎，无异型增生证据。

　　他接受了哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g治疗，一日3次；甲硝唑500mg，一日3次；氟康唑800mg负荷剂量和400mg，每日1次。第6天，基于他的临床状况，严重的免疫功能低下状态以及皮肤拭子hMPXV DNA Ct值为16，在与英国国民卫生保健严重后果传染病多学科网络工作组（HCID）讨论后，开始了第二个疗程的特考韦瑞治疗（600mg，肠内给药，每天2次）。该网络工作组包括英国各地的感染专家，一起讨论有高危风险的mpox患者的治疗。考虑到MRSA定植和临床情况进一步恶化，第9天患者接受了万古霉素167mg/h剂量静脉输注。加入这些药物后，患者的口腔和皮肤病变没有改善。他的抗生素扩大到静脉注射美罗培南1 g，每日3次；利奈唑胺600 mg，每日2次；阿尼芬净第1天200 mg，随后100 mg，每日一次。在HCID会议上再次讨论后，开始试验性的在口腔和鼻周病变给予3%西多福韦局部用药作为mpox辅助治疗。第20天，他要求进一步清创口腔底部和口舌前部的坏死组织。他的HIV病毒载量改善缓慢，可能是药物吸收的问题；因此，他的抗逆转录病毒药物改为恩曲他滨和富马酸替诺福韦酯，加碾碎的多替拉韦，随后他的HIV病毒载量降至437拷贝/mL。

　　入院第25天，患者的口腔和鼻周病变出现初步改善迹象；然而，周围皮肤病变没有改善，他的面部和脚部出现有新的病变。在与HCID的专家们再次讨论后，停用特考韦瑞（第二个疗程19天），因为观察到西多福韦局部用药后的反应，在入院第25天给予静脉注射西多福韦治疗（5mg/kg）；在给药前后给予丙磺舒和补液辅助治疗。患者对这种治疗表现出客观和主观的临床反应，有证据表明他的皮肤病变愈合和炎症标志物改善；但是，他的血液、尿液和皮肤病变hMPXV Ct值没有明显变化。他又接受了两剂次的治疗；一次是在第一剂后的第7天，另一次是在第21天。他的病情持续改善，没有出现药物不良反应，肾功能稳定。他在第二次入院后52天出院，截至2023年1月23日的随访，患者情况良好。

　　西多福韦是一种抗病毒药物，用于治疗患有艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)的人所患的名为巨细胞病毒视网膜炎(CMV)的眼部感染。这种药仅用于治疗艾滋病患者的巨细胞病毒，不能单独治愈巨细胞病毒或艾滋病。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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