此文主要讲述奥西替尼在治疗肺癌的过程中出现了耐药该怎么办。　　

　　一、根据最新2019第二版NCCN指南，对于奥希替尼耐药后的治疗方案做出了如下推荐。对于以下三类肺癌患者，1.无症状进展；2.有症状的脑转移（配合脑转移处理，如全脑放疗、培美曲赛、替莫唑胺、鞘内注射等）；3.有症状的全身性（颅外）孤立病灶。
　　
　　NCCN指南推荐可以考虑根治性局部治疗（如立体定向放疗或手术），同时继续使用奥希替尼。对于全身性多发病灶的肺癌患者，指南建议使用系统性治疗（全身化疗）。
　　
　　奥希替尼耐药后无可用靶向处理方案该怎么办？阿法替尼联合西妥昔单抗可以考虑作为TKI耐药后的治疗。此外，值得注意的是，不论PDL1表达如何，PD1免疫治疗作为EGFR/ALK突变肺癌靶向耐药后的二线治疗，并不是很有效。虽然NCCN指南并未推荐靶向治疗作为奥希替尼耐药后的方案，但已有多个研究结果证实可用靶药来克服奥西替尼耐药，下面，一起来看。
　　
　　二、奥希替尼耐药后有新突变的靶药治疗策略有哪些？
　　
　　1.MET扩增（比例约为20%）为奥希替尼最常见的耐药原因。对此目前处理方式比较明确，采用奥希替尼联合MET抑制剂方式即可成功克服。目前的MET靶药也较多，有克唑替尼、卡博替尼（XL184）、沃利替尼、INC280、替泊替尼（Tepotinib）、Capmatinib等，所以奥希替尼耐药的患者应积极进行MET基因的检测。2.继发耐药突变C797X突变（主要是为C797S类型），发生率15%左右。但治疗上需注意 是否单发还是与T790M共发，共发是顺式还是反式。对于单发C797S，一代TKI即可解决。但更常见的是共发，要明确区分顺式和反式。当T790M突变和C797S突变位于同一条染色体上，我们称之为顺式构型（cis）；位于相对面的染色体上，称之为反式构型（trans）。两种方式的治疗策略完全不同。有研究案例显示：针对顺式突变，治疗方式为奥希替尼联合贝伐单抗+布加替尼，三药联合可能起关键作用；针对反式突变，治疗方式为1代EGFR靶药联合3代EGFR靶药【易瑞沙（吉非替尼）联合奥希替尼治疗可能起到较好的疗效】。（通过基因检测可检出顺反式。）针对C797S单突变（无T790M），有用1代EGFR靶药（吉非替尼）成功控制的案例。3.HER2的继发扩增。有研究表明，采用HER2单抗曲妥珠单抗+多西他赛治疗成功的案例。4.RET融合，奥希替尼联合BLU-667治疗案例，表明该方案耐受性良好，患者肿瘤明显缩小，病情得到控制。5.BRAF突变，研究表明，采用奥希替尼+康奈非尼（encorafenib）治疗方案可明显减少癌细胞增殖。
　　
　　三、无可用靶向药怎么办？还有化疗及免疫治疗策略。奥希替尼耐药患者理论上都应积极转归化疗。Mok TS的研究显示化疗对于经治的T790M阳性患者有效率可达31%，中位PFS（无进展生存期）有4.4个月。除了常规化疗，研究显示间插治疗及再挑战EGFR靶药的方法也有一定的临床疗效。化疗方案包括间插治疗（即化疗与靶药轮换治疗）和化疗后再挑战奥希替尼两种。另有研究表明，无可用靶向治疗的情况下，免疫治疗方案对PDL1高表达及抽烟者来说是获益人群。
　　
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