先讲易瑞沙和特罗凯的毒性区别：1. 易瑞沙/吉非替尼(Gefitinib)的皮疹毒性远小于特罗凯，腹泻程度相仿，但肝毒性大于特罗凯，肝损害初期无症状，需要定期检测肝功能。这个临床是易瑞沙对比特罗凯的3期临床，日本人的。 3级肝毒性比例是13%，这相当地高了。

　　

　　2. 一位一线上易瑞沙耐药患者，没有进行耐药基因检测，这时候上双药化疗的有效率约是20-30%，双药联阿瓦的有效率约是35-45%，无进展时间约是5-9个月，单药化疗的有效率约是9%，无进展时间约是3个月。上特罗凯的有效率约为5-10%，上阿法替尼的有效率约是8%，无进展时间约是3个多月，上azd9291的有效率约是40%。看，如果没有化疗过，身体允许的话，上双药化疗还是很值得的。如果身体评分是2的话，也就是走不动路那种状态，化疗是不行的，顶多只能上培美单药。
　　
　　3. 肺癌具有异质性，原发病灶和转移病灶的基因突变往往不一样。比如一位19突变的肺癌患者服用易瑞沙/吉非替尼(Gefitinib)耐药后，肺部进展，同时发生肝转，其肺部原发灶是19突变合并T790突变，肝部转移灶是19突变合并cmet扩增。你这时候上9291，可能肺部控制的很好，肝控制不住。但如果查指标，就不好说了。你这时候上9291，可能肺部控制的很好，肝控制不住。但如果查指标，就不好说了。做一个认真全面的评估。这种多个耐药基因的病人，是需要轮换用药的。光一个方案吃不长久。用到4002或9291联184这一步，就乱了。790,cmet, her2都是动态变化的，只有原生egfr 突变，19，21这个是一直不变的。这二年，有几个学者重新检测了保存的组织样本，以及耐药后的，接近100%不变。就是说你是egfr突变的病人，基本上就一直是了。egfr,alk这种双突变的，也有，非常少。egfr,alk这种双突变的，也有，非常少。1686和4002类似。大约是33%。这个有效率相当高了。所以如果易，特耐药，没有脑转，或者脑部稳定，先上4002合算一些。
　　
　　4. 关于转小细胞的问题。单纯转小细胞的并不多，一般是复合型的。9%的人转成小细胞了。所以VP-16的作用是非常大的，你不试这个，其它所有方案都不好使，而且转成小细胞的人进展非常快。你用错方案，只要二步，就回不了头。vp-16联9291也是比较稳妥的。目前条件下，它测外周血是不靠谱的，只有组织是靠谱的，最后，说一下轮换的初步想法，有cmet和T790的病友应该是占大多数了，现在有9291联cmet的，可利用的是cmet有几种药可以轮换，另一类没有cmet的，单纯790的，利用9291单药，联易，特，阿法替尼单药轮换，另一类没有cmet的，单纯790的，利用9291单药，联易，特，阿法替尼单药轮换，因为9291单药，或者联易，特会产生her2扩增耐药。这个也是初步的想法，只看过几个病友的例子。要不要联。取决于头一个月的效果，像上面提到的4002吃三年的，他轮换就没啥意义。如果能全面控制，缩小，就暂时不要联。4002和9291的关系，有点像特和2992，你特之后上2992，有部分人有效果，但2992回不了特。
　　
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