COMPASS试验主要结果显示，对于稳定的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，低剂量利伐沙班+阿司匹林联合治疗的心血管结局优于阿司匹林单药治疗，但大出血风险增加。COMPASS试验结果的发布无疑对动脉粥样硬化性心血管疾病患者的抗栓治疗产生了深远的影响，但临床中我们也不能忽视对出血风险的考量。哪些患者更适合这一联合治疗方案呢？我们来看一下刚刚发表于J Am Coll Cardiol的两项分析结果。

　　

　　研究1：缺血高风险特征与联合治疗获益的关联。在一项分析中，加拿大麦克马斯特大学的Sonia S. Anand教授等确定了可能从利伐沙班+阿司匹林联合治疗中获益的复发性血管事件高风险亚组。
　　
　　研究者根据REACH和CART分析（分类和回归树）对COMPASS队列患者进行了分层。关注的结局包括心血管死亡、心肌梗死、卒中、急性肢体缺血或血管原因的截肢的复合终点，严重出血，以及30个月时的净临床获益。
　　
　　使用REACH分析，以下患者被归类为高风险：至少两个血管床有病变的患者，有心衰病史的患者，肾功能不全的患者。使用CART分析，以下患者被归类为高风险：至少两个血管床有病变的患者，有心衰病史的患者，糖尿病患者。
　　
　　与阿司匹林单药治疗相比，利伐沙班+阿司匹林联合治疗显着降低了严重血管事件风险（4.48% vs. 5.95%, HR = 0.75; 95% CI, 0.66-0.85），在30个月中每治疗1000名患者可预防23次事件；在严重出血风险方面无显着增加（HR = 1.34; 95% CI, 0.95-1.88），在30个月中每治疗1000名患者导致2次事件。
　　
　　对于CART分析至少有一个高风险特征的患者，利伐沙班+阿司匹林联合治疗1000名患者，30个月时可预防33次严重血管事件；而对于低风险患者，可预防10次严重血管事件。
　　
　　分析表明，进一步危险分层有助于识别高风险患者，这些患者接受联合治疗存在额外的净临床获益。
　　
　　研究2：富集标准与缺血和出血风险的关联，在另一项分析中，法国巴黎高等教育协会的H?pital Bichat博士等分析了REACH登记数据，共16,875名符合COMPASS试验入选标准的患者。目标是根据至少1个富集标准（年龄＞65岁、糖尿病、中度肾功能衰竭、外周动脉疾病、目前吸烟、心力衰竭、缺血性卒中史和无症状颈动脉狭窄＞70%）的存在与否来评估缺血和出血风险。
　　
　　缺血终点为包括心血管死亡、心肌梗死和卒中在内的复合终点；出血终点为包括缺血性卒中、出血住院和输血在内的严重出血复合终点。
　　
　　根据富集标准对患者进行分类：年龄>65岁（81.5％），糖尿病（41.0％），中度肾功能衰竭（40.2％），外周动脉疾病（33.7％），目前吸烟者（13.8％），心力衰竭（13.3％），缺血性卒中（11.1％）和无症状颈动脉狭窄（8.7％）。研究者发现，每项标准都与缺血和出血风险持续增加相关。
　　
　　与没有富集标准的患者相比，至少有一个富集标准的患者缺血事件风险升高：1项标准，7%（95% CI, 5.6-8.7）；2项标准，12.5%（95% CI, 11.1-14.1）；3项标准，16.6%（95% CI, 14.7-18.6）；≥4项标准，21.8%（95% CI, 19.9-23.9）。
　　
　　与没有富集标准的患者相比，至少有一个富集标准的患者出血事件风险升高：1项标准，1.5％（95% CI, 0.9-2.1）；2项标准，1.8%（95% CI, 1.3-2.2）；3项标准，2%（95% CI, 1.5-2.6）；≥4项标准，3.2%（95% CI, 2.6-3.9）。
　　
　　在动脉粥样硬化性血栓形成事件高风险的稳定患者中，那些存在多个富集标准者的缺血绝对风险高于出血风险，可能是联合治疗的最佳人群。
　　
　　评论：为个体化治疗提供帮助，科罗拉多大学医学院预防中心主任William R. Hiatt教授在随刊评论中写道，这两项分析表明，简单的临床特征对识别心血管疾病的高风险患者非常有用，可以帮助医生找到那些从利伐沙班+阿司匹林治疗中获益更大的患者。
　　
　　未来的研究需要关注外周动脉疾病（PAD）患者中心脏和肢体缺血风险的驱动因素，来支持研究结果向临床实践的转化。
　　
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