第二代血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）阿伐曲泊帕被批准用于慢性肝病（CLD）相关血小板减少症的患者在围手术期使用。阿伐曲泊帕的临床试验中，纳入的操作类型包括：穿刺，胸腔穿刺和胃肠道内窥镜检查的低风险操作程序；肝活检，支气管镜检查，乙醇消融治疗和化疗栓塞的中风险操作程序；血管导管插入术，经颈静脉内肝内门体分流术，牙科手术，肾脏活检，胆道干预，肾造瘘管放置，射频消融和腹腔镜干预的高风险操作程序。
虽然神经外科手术（例如颅内或脊柱内）的患者没有被纳入其中，但是这类患者在围手术期需要更高的血小板阈值——大于 100×109/L.临床中血小板输注仍是这类患者提升血小板计数的主要策略，但是血小板获取困难。
在本篇文章中，我们描述了一位接受神经外科手术的患者使用了阿伐曲泊帕，且避免了术前进行血小板输注的病例。该手术的最低血小板阈值为 100×109/L.病史：高血压，高脂血症，8 年前进行了冠状动脉搭桥手术（为此他每天服用 81 毫克阿司匹林），颈椎病，长期饮酒。体格检查：双侧上肢广泛瘀斑。神经系统检查：反射亢进，霍夫曼征阳性，步态痉挛（颈椎病的经典神经系统发现）。
实验室检查：血小板计数 63×109/L(正常范围：159-439 ×109/L)；白细胞减少症 3.91×103/μL（正常范围：4.3-11.3×103/μL）；淋巴细胞减少症 0.79×103/μL（正常范围：1.3-3.6×103/μL）；平均血小板体积 11.2 fL（正常范围：8.6-12.3 fL）；血红蛋白 16.9 g/dL（在正常范围）；凝血酶原时间 16.7 s（正常范围：12.0-15.5 s）；部分凝血酶原时间 39 s（正常范围：24-35 s）。
总胆红素 2.5 mg/dL（正常范围：0.2-1.4 mg/dL），间接胆红素 0.8 mg/dL（正常范围：＜0.5 mg/dL）；天冬氨酸转氨酶为 51 U/L（正常范围：16-40 U/L）。肾功能正常。腹部超声检查：肝硬化伴有门脉高压，脾肿大（长 16.7 cm）。排除性检查：假性血小板减少，丙型肝炎感染，HIV感染，再生障碍性贫血，抗磷脂综合症和弥散性血管内凝血。抗核抗体和定量免疫球蛋白正常。诊断：CLD 相关血小板减少症，Child-Pugh 评分 6 分，MELD 评分 13 分。择期手术：脊柱 C4-C6 后路选择性减压融合术。
结果：患者在手术前 28 天开始服用阿伐曲泊帕剂量为 20 mg/天，手术前 14 天进行剂量调整，调整为 40 mg × 3 天/周和 40 mg × 4 天/周。手术当天患者的血小板计数达 100×109/L.术前，根据外科医生的要求，给患者输注 2U 新鲜冰冻血浆用于肝脏凝血病的治疗。尽管术中估计失血量为 50 mL,但患者术中仍出现严重低血压（血压降至 40/20 毫米汞柱），使用了血管加压药，并接受了积极的液体复苏和 1 U 单采血小板。术后，患者的血小板计数立即降至 72×109/L,血红蛋白降至 11.4 g/dL,白细胞计数降至 1.43×103/μL.这些数据提示了患者出现了血液稀释的症状，故随即输注了另一单位单采血小板。术后 6 小时，患者血小板计数是 87×109 / L 并且在术后 1 天维持在 85×109/L.术后 2-4 天，血小板计数低于 100×109/L,但是没有进一步进行血小板输注，后续患者的血小板计数持续高于 100×109/L.在第 12 天出院后，阿伐曲泊帕的剂量减少至 20 mg/天，持续 1 周，然后减少至 20 mg × 3 次/每周，持续 1 周。患者围手术期没有出血，血栓或神经系统的并发症。
这项案例提示将来可以考虑更高的血小板计数目标以解决术中并发症，但需要进一步研究以评估更高的血小板目标是否可能会增加血栓形成的风险。后神经外科医师将会遇到越来越多需要进行神经外科手术的血小板减少症患者，术前需要提升患者的血小板阈值。使用阿伐曲泊帕将是一种安全有效的资源节约策略，可以降低患者围手术期的出血风险。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：阿伐曲泊帕/阿凡泊帕(AVATROMBOPAG)治疗血小板减少症的效果如何？
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