二甲双胍是全球应用最广泛的口服降糖药之一，已历经了半个多世纪的考验。

　　二甲双胍不仅有良好的降糖疗效和安全性，长期服用还能改善患者的临床结局，可与生活方式干预一起成为第一步和贯穿糖尿病治疗始终的药物。

　　近年来，二甲双胍的应用得到了诸多的扩展，可应用于部分特殊的人群，但这些人群在使用二甲双胍时有一些特殊的要求和注意事项。

　　01

　　病情稳定的慢性心力衰竭患者可以服用二甲双胍

　　急性和不稳定性心力衰竭患者禁用二甲双胍。

　　二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良的影响，反而还可能减少糖尿病患者心力衰竭和死亡的风险。2018年ADA糖尿病指南指出：如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的充血性心力衰竭患者。欧洲版和中文版的二甲双胍说明书已删除慢性心力衰竭的禁忌症。

　　02

　　肝功能不全：没有明显禁忌症可以服用二甲双胍

　　二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。

　　研究显示，二甲双胍对肝病的治疗有益，且较噻唑烷二酮类药物可明显改善患者碱性磷酸酶水平。若无明显禁忌症，肝功能不全的糖尿病患者可以使用二甲双胍。

　　但是，肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。

　　03

　　肾功能不全：是否可以服用二甲双胍因人而异

　　由于多数药物由肝脏代谢转化，经肾脏或肠道排泄，因此，慢性肾脏疾病患者的临床用药需格外晋升。

　　二甲双胍无肾脏毒性，但该药以原型经肾脏排泄。如患者肾功能中、重度受损，药物可能会在体内蓄积，增加乳酸酸中毒的风险。因此，肾功能不全患者应根据受损程度决定是否使用二甲双胍。

　　肾小球滤过率≥60mL/(min·1.73m2)：无需调整剂量；

　　肾小球滤过率在45~59mL/(min·1.73m2)之间：需调整剂量；

　　肾小球滤过率<45mL/(min·1.73m2)：禁用。

　　04

　　儿童、青少年：10岁以上控制剂量，10岁以下不推荐

　　10岁及以上，无需以胰岛素作为起始治疗的2型糖尿病患者，在生活方式干预不达标后，可以二甲双胍为起始治疗药物，且每日最高剂量不超过200mg。

　　不推荐10岁以下儿童服用二甲双胍。

　　05

　　65岁以上老年患者：二甲双胍剂量取决于肾功能

　　肾功能正常的老年2型糖尿病患者，仍应以二甲双胍作为首选用药，合理应用即可达到良好的降血糖效果，也较为安全，年龄并非二甲双胍治疗的禁忌症。

　　但是，已出现肾功能减退的老年患者，需定期监测肾功能（3~6个月检查1次），并根据肾小球滤过率调整二甲双胍的剂量。（具体调整方法参照3.肾功能不全）

　　80岁以上的老年患者，应控制好适应症，从小剂量开始服用。

　　06

　　妊娠期糖尿病患者：谨慎使用

　　国际上多个学术组织表明，二甲双胍可用于妊娠期糖尿病患者。但是，我国尚无二甲双胍孕期应用的适应症。

　　《中国2型糖尿病防治指南（2017年半）》建议，如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍，应在充分告知患者利弊的前提下，且在胰岛素的基础上加用二甲双胍。

　　2018年ADA指南建议，在胰岛素不能使用的情况下可以考虑使用二甲双胍，但对胎儿的发育和出生后的长期影响尚需评估。

　　2018年ACOG妊娠期糖尿病临床指南建议，胰岛素才是妊娠期糖尿病患者的一线药物，当孕妇拒绝胰岛素，或产科医生认为患者不能安全使用胰岛素治疗时，可选用二甲双胍。

　　此外，哺乳期妇女应慎用二甲双胍，必须使用时，应停止哺乳。

　　造影剂为高渗性，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收。当患者存在肾缺血、脱水、高龄、糖尿病等状况时，使用造影剂易导致在肾小管内聚集，导致二甲双胍排泄障碍。

　　二甲双胍主要由肾脏排泄，如果在肾功能减退时服用，可能在体内蓄积。

　　因此，肾功能正常的患者，使用造影剂前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应该在医生知道下停用48h~72h，复查肾功能正常后继续用药。

　　对于肾功能不正常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前48h需停用二甲双胍，之后还需停药48h~72h，肾功能结果正常时方可恢复使用二甲双胍。

　　专家认为，对于糖尿病前期的人群，除了使用药物，更重要的在于通过一系列强化的生活方式干预疗法，以降低转变为糖尿病的概率。包括减少总脂肪及饱和脂肪的摄入量，增加膳食纤维摄入量，增加运动并减轻体重。

　　二甲双胍作为2型糖尿病的一线用药，疗效和安全性都很好，而且价格便宜。但是，患者也不能随意自己服用，应在医生的指导下，特殊人群特殊对待。

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