病史简介：患者女性，86岁，因活动时胸闷、气短10小时，加重2小时急诊入院。

　　

　　现病史：入院前 10 小时于活动时出现胸闷、气短，休息后缓解，未引起注意，2 小时前活动时再次胸闷、气短，较前加重并持续不缓解，伴极度乏力、出汗，无胸痛、咯血及晕厥。
　　
　　既往史：高血压病史 15 年，最高 220/100 mmHg，口服厄贝沙坦 150 mg/d ，控制佳。
　　
　　家族史：大女儿「肺栓塞」两次，长期服用华法林，现病情稳定。
　　
　　急诊检查血化验：心肌三项：肌红蛋白稍高：85.7 ng/ml（正常范围：50-85 ng/l）、CK-MB 和 cTnI 正常范围；D-二聚体增高：2.44 mg/L（正常范围：0-0.2 mg/L）；NT-proBNP：3252 pg/ml（正常范围：0-300 pg/ml）；血常规、凝血、电解质及肾功正常范围。
　　
　　心脏超声：双房增大（左房：40 mm，右房：30 mm）、肺动脉压力轻度升高（35 mmHg）。
　　
　　心电图：心房颤动，心率 62 bpm，完全性右束支传导阻滞（CRBBB），V1-V4 T 波倒置伴 QT 间期延长（580 ms）。
　　
　　入院查体，T：36.6 ℃，P：82 bpm，R：19 次/分，BP：149/72 mmHg，末梢血氧：98%（鼻导管吸氧 3L/min）。平卧位，双肺未闻及干、湿性啰音，心率 92 次/分，第一心音绝对不齐、强弱不等，腹部查体未见异常，双下肢周径一致。
　　
　　入院检查，血化验：复查D-二聚体增高：2.77 mg/L，NT-proBNP：6805 pg/ml。血气分析提示严重低氧（PaO2：55 mmHg，SpO2：88%，未吸氧），无二氧化碳潴留及乳酸增高。
　　
　　急查肺动脉 CTA ：右侧肺动脉主干及双侧肺动脉分支多发肺栓塞：双肺动脉血管自肺门处稍减少，右侧肺动脉主干及双侧肺动脉分支可见多发结节状或条形低密度充盈缺损。下肢静脉超声：左侧股浅静脉中段可见陈旧性血栓：左侧股浅静脉中段可见条带低回声附着。
　　
　　明确诊断：1. 急性肺栓塞（APE）；2. 下肢静脉血栓；3. 心律失常 心房颤动；4. 高血压病 3 级很高危。
　　
　　治疗方案：高龄女性（86 岁），急性肺栓塞（生命体征平稳，低危）合并心房颤动（CHA2DS2-VASc 5 分，HAS-BLED 3 分，高卒中、高出血风险），不宜静脉溶栓，尽早抗凝治疗。
　　
　　急性肺栓塞伴房颤，抗凝策略如何选？
　　
　　无论治疗急性血栓栓塞事件还是降低血栓栓塞风险，抗凝药物的临床应用均需权衡抗凝治疗获益和潜在出血风险，长期以来，肺栓塞抗凝治疗首选维生素 K 拮抗剂（VKA）华法林，但是，由于华法林存在着安全治疗窗口窄、药物相互作用多等缺陷，限制了其应用。
　　
　　现今，新型口服抗凝剂（NOACs：Non-vitamin K oral anticoagulants；Novel oral anticoagulants；New oral anticoagulants）因具有独特的抗凝机制、药物代谢特征以及众多的临床证据支持，已经成为抗凝的未来发展趋势和患者的新选择，但如何「规范、更为优化」地使用仍是临床一大难题。近年，NOACs 临床研究十分活跃，主要包括关于达比加群酯的 RE-COVER 和 RE-COVERⅡ，关于利伐沙班的 EINSTEIN-PE，关于阿哌沙班的 AMPLIFY 及关于依杜沙班的 Hokusai-VTE，这些研究均为非劣效性设计，主要疗效终点为症状性 VTE 复发及 VTE 相关死亡，主要安全性终点为大出血及临床相关性非大出血。
　　
　　利伐沙班是目前临床证据最丰富、普遍被临床医师所接受的一种 NOACs。利伐沙班作用于内源和外源性凝血反应的共同通路-FXa，每灭活一个 FXa，可少产生 1000 个 FIIa，高效抗凝。
　　
　　在肺栓塞急性期抗凝方面，目前总共有 5 项大型Ⅲ期临床试验，结果表明：与传统标准低分子量肝素/华法林双药联合序贯疗法的有效性和安全性相比较，利伐沙班单药治疗可有效降低致命肺栓塞发生，且显着降低大出血的风险。
　　
　　2015 年，利伐沙班在中国获批五种适应证。1. 择期髋关节或膝关节置换手术的成年患者，预防静脉血栓形成；2. 治疗成人肺栓塞（PE）；3. 治疗成人深静脉血栓形成（DVT），降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞风险；4. 预防成人 DVT 和 PE 复发；5. 具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤，以预防卒中和全身性栓塞。
　　
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