下肢外周动脉疾病（PAD）患者有发生重大肢体不良事件（MALE）和重大心血管不良事件（MACE）的高风险。即使进行下肢血运重建后，该风险依然较高，且长期存在。迄今为止，尚未确定下肢血运重建后预防MACE和MALE的最佳药物疗法，也没有关于药物治疗的I类指南建议。

　　

　　近期发表的COMPASS试验结果表明，相对于单独使用阿司匹林，在稳定性PAD患者（主要伴有CAD）中，利伐沙班2.5 mg bid联合阿司匹林可降低MACE和MALE。该方案在接受下肢血运重建的PAD患者中的疗效和安全性如何呢？美国中部时间3月28日上午，在第69届美国心脏病学会科学年会/2020年世界心脏病学大会（ACC.20/WCC Virtual）上发布的VOYAGER PAD研究对这一问题进行了探索，该研究结果同时在线发表在N Engl J Med上。
　　
　　利伐沙班显着降低血运重建后PAD患者的缺血事件风险，VOYAGER PAD是一项国际性、多中心、双盲、安慰剂对照的III期随机试验，将接受了下肢血管重建的PAD患者随机分配为接受利伐沙班（2.5 mg bid）联合阿司匹林治疗组和和接受安慰剂加阿司匹林治疗组。主要终点为心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中、急性肢体缺血和因血管性原因（MACE或MALE）而截肢的复合终点。主要安全终点为TIMI大出血，次要安全终点为ISTH大出血。
　　
　　共有6564例患者接受了随机分组，其中利伐沙班组3286例，安慰剂组3278例。利伐沙班组有508例患者发生主要终点事件，安慰剂组有584例。Kaplan-Meier分析显示，利伐沙班组和安慰剂组的3年主要终点事件发生率分别为17.3％和19.9％（HR, 0.85；95％CI: 0.76-0.96；P=0.009）（图1）。这意味着，与单独使用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林治疗可显着降低心肌梗死、缺血性卒中、急性肢体缺血和因血管性原因而截肢的复合终点发生率。在安全性终点方面，利伐沙班组中62例患者和安慰剂组中44例患者发生了TIMI大出血（2.65％ vs 1.87％;HR, 1.43; 95％CI: 0.97-2.10; P=0.07），两组间TIMI大出血发生率无显着差异。利伐沙班组的ISTH大出血发生率高于安慰剂组；颅内出血及致死性出血率无明显增加。
　　
　　研究填补了肢体血管重建术后PAD患者治疗的空白，一直以来，许多临床医生对急性肢体缺血、PAD严重并发症相关的风险和不良预后并不熟悉，习惯性使用阿司匹林和P2Y12受体阻滞剂（如氯吡格雷）进行双联抗血小板治疗（DAPT）。尽管这是预防冠状动脉介入治疗后血栓形成的标准治疗方案，但很少有证据表明其在PAD患者中具有临床作用。
　　
　　主要研究者、科罗拉多大学医学院的Marc P. Bonaca博士认为，这项研究填补了接受肢体血管重建术后PAD患者治疗的空白。在这项研究中，我们看到加用小剂量利伐沙班可显着降低外周动脉介入治疗后PAD患者的急性肢体缺血、大血管截肢、急性心梗和卒中等不良事件的发生。这种获益不仅在早期就有所体现，还能长期维持。这些试验结果提供了有效降低风险的抗血栓治疗方案的证据，总体风险获益比良好，并且可能对患者的生活产生深远影响。
　　
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