AL型淀粉样变现有的基于危险分层的治疗模式包括低危患者采用自体造血干细胞移植（ASCT），中高危患者不适合ASCT则采用联合化疗。基于硼替佐米的联合化疗已经成为非移植候选AL患者的标准治疗[1]。本项英国研究发现硼替佐米一线治疗可以获得65%的血液缓解率以及49%VGPR或CR率，中位生存期达到了72个月，特别是55%患者的TNT长达超过7年。我们中心的数据也显示，极高危患者在接受硼替佐米治疗后的中位生存期也达到了30个月[2]。但是，对于低危患者来说，硼替佐米联合化疗能否取代ASCT仍是个问题。在本研究中，一线适合ASCT、但未移植而接受了硼替佐米治疗的患者的中位OS和TNT均未达到。在治疗后5年时，78%患者仍存活，71%患者未开始二线治疗。这些数据与既往ASCT的结果相当，这也支持硼替佐米化疗未来可能能够取代ASCT作为低危AL型淀粉样变患者的一线治疗。与作者中心的选择相似，在我们中心，硼替佐米联合化疗已经成为绝大多数AL型淀粉样变患者的一线治疗选择。

　　

　　但是，硼替佐米联合化疗虽然获得了较高的血液学缓解以及较长的OS和TNT，却没有克服AL型淀粉样变患者的较高的早期死亡率（25%），特别是极高危患者（IIIB期）的OS仅为4个月。如何降低高危患者的早期死亡率是AL型淀粉样变诊疗所面临的重要问题。新药例如抗CD38单抗联合化疗有望获得更早、更深的血液学缓解，从而降低早期死亡率[3]。体外研究提示存在抗淀粉样变沉积物的多西环素是否能进一步提高AL型淀粉样变患者的临床转归，也是我们正在开展的一项前瞻性研究的内容。
　　
　　AL型淀粉样变治疗主要是靶向于清除骨髓内单克隆浆细胞，继而降低血清中游离轻链水平。因此，现阶段AL型淀粉样变的治疗目标是获得VGPR血液学缓解，即dFLC<40mg/L。绝对值越低的血清游离轻链预示着更好的临床结局。本项英国研究进一步验证了这个观点，研究提出治疗后获得严格dFLC缓解（dFLC<10mg/L）的患者有着最好的器官缓解率、OS和TNT。特别重要的是，不论是在CR或者VGPR组中，获得严格dFLC缓解患者的OS和TNT都要明显优于未获得者。最近，Mayo诊所的一项类似研究也同样显示，dFLC下降到20mg/L有着最佳的结局，其临床意义远大于FLCR恢复到正常[4]。我们中心的数据也同样证实了治疗后dFLC绝对值与预后的关系：血液学VGPR患者如果符合严格dFLC缓解标准（<10mg/L）的话，其预后与CR患者相当。因此，dFLC<10mg/L可能会成为未来AL型淀粉样变新的治疗目标，特别是在抗CD38单克隆抗体时代。
　　
　　在过去的10年里，AL型淀粉样变的诊断和治疗都获得了长足的进步，我们已经能够进行准确的淀粉样变分型，已经拥有众多的治疗手段和明确的治疗目的。但是，这些可能只是刚刚吹响AL型淀粉样变诊疗进步的号角。随着更多的敏感药物的开发、更多医师的关注以及更为紧密的多学科合作，可以预见AL型淀粉样变的春天就要到来！
　　
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