转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）是一种由异常转甲状腺素蛋白（TTR）沉积于心肌间质导致的进行性心力衰竭疾病，可分为遗传型（突变TTR）与野生型（年龄相关沉积），患者常因心肌僵硬、舒张功能障碍隐匿进展，确诊后中位生存期仅2-3年。传统治疗以对症支持为主（如利尿、控制心率），缺乏针对蛋白沉积根源的干预手段。阿考米迪（Acoramidis，商品名Attruby）的出现，作为首个高选择性TTR四聚体稳定剂，通过口服给药直接阻断TTR解离与淀粉样纤维形成，为ATTR-CM患者提供了延缓疾病进展的靶向治疗选项。

　　阿考米迪的核心机制是对TTR四聚体的“主动稳定”。生理状态下，TTR以四聚体形式存在于血浆中，负责转运甲状腺素与视黄醇；当基因突变（如Val122Ile）或年龄增长导致四聚体稳定性下降时，其解离为单体并错误折叠，进而聚集成淀粉样纤维沉积于心肌，引发炎症与细胞死亡。阿考米迪的分子结构经优化，能以高亲和力（解离常数KD≈0.1 nM）结合TTR四聚体的甲状腺激素结合位点，通过空间位阻效应增强四聚体稳定性，使解离速率降低90%以上，从源头上阻止淀粉样纤维的形成与沉积。与早期TTR稳定剂（如氯苯唑酸）相比，其对突变型与野生型TTR的稳定效力相当，且选择性更高（对白蛋白等非靶蛋白无显著影响）。

　　关键III期ATTRibute-CM研究验证了阿考米迪的临床价值。该研究纳入631例ATTR-CM成人患者（含遗传型与野生型，平均年龄76岁），随机分为阿考米迪组（每日两次口服424 mg）与安慰剂组，治疗30个月。结果显示：阿考米迪组主要复合终点（心血管相关住院或全因死亡）发生率为29.5%，显著低于安慰剂组的42.1%（风险比HR=0.66，P<0.001）；次要终点中，全因死亡率降低31%（HR=0.69），心血管死亡率降低32%（HR=0.68）。亚组分析表明，无论患者TTR基因型（如Val30Met、Thr60Ala）、NYHA心功能分级（II-III级）或是否合并房颤，均观察到一致的风险降低趋势，证实其广谱适用性。

　　临床应用阿考米迪需以“ATTR-CM确诊”为前提，并遵循个体化给药原则。其获批适应症为成人ATTR-CM患者（包括遗传型与野生型），用于延缓疾病进展、降低心血管住院与死亡风险。标准剂量为每次212 mg（两片），每日两次口服（空腹或随餐），无需剂量滴定；疗程持续至疾病进展或不可耐受毒性。用药前需通过组织活检（刚果红染色证实淀粉样沉积）、基因检测（TTR突变分析）及核素显像（99mTc-PYP扫描）明确诊断，排除轻链型淀粉样变（AL型）。疗效评估依赖定期超声心动图（评估左心室壁厚度、E/e'比值）、NT-proBNP水平监测（反映心衰严重程度），每6个月复查一次。

　　安全性管理聚焦TTR稳定相关的轻度不良反应。阿考米迪总体耐受性良好，最常见不良事件为腹泻（发生率28%，多为1-2级，可通过调整饮食缓解）、恶心（15%）、头痛（12%）及尿路感染（10%），无剂量限制性毒性。需警惕的潜在风险包括肝酶升高（ALT/AST升高＞3倍正常上限，发生率5%，定期监测肝功能）与维生素A缺乏（长期稳定TTR可能影响视黄醇转运，建议补充视黄醇酯）。与氯苯唑酸相比，其胃肠道反应发生率降低约30%，且无需监测甲状腺功能（对甲状腺素转运影响极小）。

　　阿考米迪的上市标志着ATTR-CM治疗从“对症支持”迈入“病因干预”的新阶段。作为首个口服高选择性TTR稳定剂，它不仅通过降低心血管事件风险延长患者生存期，更验证了“稳定异常蛋白四聚体”这一策略在淀粉样变治疗中的可行性——为后续同类药物（如新一代TTR抑制剂）的研发提供了参照。其意义还在于推动ATTR-CM的早期诊断与干预：未来，探索其在症状前患者中的应用（延缓疾病onset）、与心衰标准治疗（如ARNI）的联合（协同改善心功能），以及在野生型ATTR-CM（老年人群高发）中的长期数据积累，将进一步明确其在心肌淀粉样变全程管理中的定位。对于患者而言，阿考米迪带来的不仅是生存期的延长，更是对“心肌损伤可逆”的希望——让淀粉样沉积的进程，有了被主动阻断的可能。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！

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