非酒精性脂肪性肝炎（NASH）作为全球发病率最高的慢性肝病，长期面临“有明确诊断、无有效药物”的治疗困境。患者肝细胞内脂肪过度沉积，伴随慢性炎症与进行性纤维化，最终可发展为肝硬化甚至肝癌。传统治疗以生活方式干预为主，但多数患者难以长期坚持，且缺乏针对疾病核心病理（脂质代谢紊乱、炎症与纤维化）的机制性药物。瑞司美替罗（Resmetirom）的研发，正是为了填补这一空白。作为全球首个获批的口服、高选择性甲状腺激素受体β（THR-β）激动剂，其通过精准激活肝脏中的THR-β，调节脂质代谢、抑制炎症并逆转纤维化，为NASH患者提供了首个基于明确靶点的治疗选择。
其作用机制的核心在于对肝脏THR-β的选择性激活，实现“精准代谢调节”。甲状腺激素受体分为α和β两种亚型，THR-α广泛表达于心脏、骨骼等组织，激活后可能引发心率加快、骨密度降低等副作用；而THR-β则高度富集于肝脏，是调节肝脏脂质代谢、能量消耗及炎症的关键分子。瑞司美替罗通过高选择性结合THR-β，模拟甲状腺激素的生理作用，但不激活THR-α，从而特异性地在肝脏发挥三重效应：①促进脂肪酸氧化与极低密度脂蛋白（VLDL）分泌，减少肝脏脂肪堆积；②抑制肝脏星状细胞活化，减少胶原沉积，逆转肝纤维化；③调节炎症因子（如TNF-α、IL-6）表达，减轻肝脏炎症。这种“靶向肝脏、规避全身”的作用模式，是其安全性和有效性的药理学基础。
关键III期临床试验MAESTRO系列数据，确证了其在NASH伴肝纤维化患者中的明确疗效与安全性。在MAESTRO-NASH研究中，纳入经活检证实的NASH伴F2-F3期肝纤维化的患者，随机接受瑞司美替罗（80mg或100mg）或安慰剂治疗。结果显示，在主要终点（肝脂肪变减少≥30%且肝纤维化无恶化的患者比例）上，80mg组显著优于安慰剂组；在关键次要终点（肝纤维化改善≥1期且NASH无恶化的比例）上，100mg组同样展现出统计学优势。此外，患者的血清ALT、AST等肝酶水平显著下降，血脂谱（如LDL-C）也得到改善。这些数据首次证实，通过THR-β激动可实现NASH核心病理环节（脂肪变、炎症、纤维化）的同步改善，疗效明确超越传统支持治疗。
安全性评估显示，其不良反应谱与THR-β选择性激活的药理作用相符，整体耐受性良好。最常见的不良事件包括腹泻、恶心、腹痛和瘙痒，多为轻至中度，且与剂量相关，通常可通过对症处理或剂量调整控制。由于对THR-α的抑制，研究中未观察到显著的心率加快、心律失常或骨密度降低等全身副作用，心血管安全性特征优于非选择性甲状腺激素类似物。长期治疗中需监测肝功能、血脂及胃肠道症状，但总体风险可控，支持其作为慢性肝病的长期管理药物。
在NASH的治疗版图中，瑞司美替罗的获批标志着从“生活方式干预”向“机制性靶向治疗”的范式转变。其定位为经活检证实的NASH伴F2-F3期肝纤维化成人患者的一线靶向治疗选择，尤其适用于合并代谢综合征（如肥胖、糖尿病）的患者。它的出现，使得对NASH患者进行肝纤维化分期（F0-F4）和THR-β通路相关生物标志物（如肝脏脂肪含量）评估成为标准诊疗路径，推动了疾病从“模糊管理”到“精准干预”的升级。
瑞司美替罗的成功，不仅为NASH患者带来了首个机制性治疗武器，更验证了THR-β作为肝病治疗靶点的临床价值。其“选择性激活肝脏受体、规避全身毒性”的设计思路，为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）及其他肝脏疾病（如酒精性肝病）的靶向药物研发提供了新范式。随着后续联合治疗（如与GLP-1受体激动剂联用）的探索，它有望进一步优化NASH患者的长期预后，并推动全球肝病治疗从“被动应对”走向“主动逆转”的新阶段。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：瑞司美替罗/瑞色替罗(Rezdiffra)开启NASH/MASH靶向药物治疗时代的首个代谢重编程者
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