在急性白血病的治疗版图中，KMT2A重排（KMT2A-r）曾是一片“无人区”。这类突变见于5%-10%的急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）患者，因KMT2A基因与其他基因（如MLLT3、MLLT1）异常融合，形成持续激活的致癌蛋白，驱动白血病细胞无限增殖。传统化疗对这类患者效果极差，复发后中位总生存期不足6个月，异基因造血干细胞移植的缓解率也仅30%左右，患者长期面临“无靶可打、无药可用”的绝境。瑞维美尼（revumenib，商品名Revuforj）的出现，以“精准阻断menin-KMT2A致癌轴”为核心，在AUGMENT-101研究中让KMT2A-r白血病的完全缓解率（CR）达53%，中位总生存期（OS）突破10个月，成为这类“难治性突变白血病”的首个靶向选择。

　　机制：给“menin-KMT2A致癌开关”上锁

　　KMT2A重排的致癌逻辑，关键在于“menin蛋白的异常桥梁作用”。正常情况下，menin作为支架蛋白，参与基因表达调控；当KMT2A与MLLT等基因融合后，形成的KMT2A融合蛋白会异常招募menin，共同结合到HOX家族（如HOXA9、HOXA10）和MEIS1等致癌基因的启动子区域，激活其转录，驱动白血病细胞分化阻滞与增殖。瑞维美尼的设计直击这一核心：作为高选择性menin抑制剂，它通过氢键和疏水相互作用，精准结合menin的KMT2A结合口袋（IC50=7.2nM），阻断menin与KMT2A融合蛋白的相互作用，如同“拆毁致癌桥梁”，让HOX/MEIS1信号通路“断电”。临床前研究显示，瑞维美尼单药可使KMT2A-r白血病细胞系的克隆形成能力下降90%，并诱导其向成熟粒细胞分化，为“靶向诱导分化”治疗提供了新范式。

　　临床：AUGMENT-101研究改写KMT2A-r白血病生存结局

　　瑞维美尼的疗效在关键I/II期AUGMENT-101研究中得到铁证。该研究纳入104例复发或难治性KMT2A-r AML/ALL患者（中位年龄38岁，既往接受过2-3线治疗），给予瑞维美尼（163mg每日两次口服，28天为一周期）。结果显示：复合完全缓解率（CR+CRi，即完全缓解伴不完全血液学恢复）达53%，其中CR率38%，CRi率15%；中位缓解持续时间（DOR）8.1个月，中位总生存期（OS）10.9个月（历史化疗数据＜6个月）；亚组分析中，对AML患者ORR更高（58%），ALL患者CR率达45%。安全性方面，需警惕分化综合征（发生率28%，表现为发热、呼吸困难、肺水肿，与白血病细胞快速分化释放细胞因子有关），通过早期识别（用药1-2个月内监测）并用地塞米松（10mg bid）可有效控制；其他不良反应包括感染（中性粒细胞减少性发热35%）、恶心（30%）、腹泻（25%），多为1-2级，通过剂量调整（如减至108mg bid）可耐受。基于此，瑞维美尼获FDA加速批准用于复发或难治性KMT2A-r AML成人患者，并被NCCN指南列为该类患者的首选靶向方案。

　　应用：从“突变筛查”到“分化综合征防控”的落地

　　瑞维美尼的临床使用需紧扣“KMT2A重排精准检测”与“毒性主动管理”。

　　•适用人群：经骨髓/血液NGS或荧光原位杂交（FISH）明确KMT2A重排（区分融合伴侣基因如MLLT3、MLLT1）的复发/难治AML患者，无论既往是否接受过化疗或移植。

　　•剂量与用法：标准剂量163mg每日两次口服（空腹或随餐），疗程直至疾病进展或不可耐受毒性；若发生3级以上分化综合征，暂停用药至恢复后减量至108mg bid。

　　•安全性管理：

　　•分化综合征：用药前告知患者警惕发热、呼吸困难，一旦出现立即就医，予地塞米松10mg bid并暂停瑞维美尼；

　　•感染防控：治疗前筛查乙肝、结核，定期监测血常规（每2周1次），中性粒细胞＜1.0×10⁹/L时用G-CSF升白；

　　•胃肠道反应：恶心用甲氧氯普胺，腹泻用洛哌丁胺。

　　其优势在年轻复发患者中尤为突出——一位25岁KMT2A-MLLT3 AML女性患者，经诱导化疗+移植后复发，骨髓原始细胞占70%，用瑞维美尼2个月后原始细胞降至3%，达到CR，成功接受二次移植后无病生存至今；在老年不耐受化疗患者中，口服便捷性避免强化疗毒性，53%的ORR为无法耐受细胞毒药物者提供“低毒控瘤”可能。

　　价值：让“KMT2A重排”从“预后标记”到“治疗入口”

　　瑞维美尼的出现，填补了KMT2A-r白血病靶向治疗的空白。它让这类患者的中位OS从6个月延长至10.9个月，53%的患者实现深度缓解，更重要的是，它证明了“menin-KMT2A轴”是可干预的致癌靶点，为“靶向诱导分化”治疗提供了首个成功案例。对临床而言，它推动了AML“基因检测指导精准用药”的标准，让KMT2A重排从“预后不良标签”变为“靶向治疗入口”；对患者而言，它意味着“无需承受无效化疗即可重启生命希望”——一位30岁KMT2A-r ALL患者用瑞维美尼后达到CR，回归工作岗位，至今已无病生存1年。

　　作为首个menin抑制剂，瑞维美尼与后续药物（如Ziftomenib）的探索，标志着KMT2A-r白血病进入“精准阻断致癌轴”时代。它或许不是万能药，却为曾被判“死刑”的患者打开了一扇窗：原来“无靶可打”的突变，也能找到对应的“锁孔”。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！点击拓展阅读：瑞维美尼(Revuforj/revumenib)靶向menin-KMT2A相互作用干预急性白血病表观遗传异常

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