在非酒精性脂肪性肝炎（NASH）这一全球发病率快速上升的慢性肝病领域，长期缺乏经批准的有效治疗药物。瑞司美替罗（Resmetirom，商品名Rezdiffra）的获批，打破了这一僵局。作为首个靶向甲状腺激素受体β（THR-β）的口服药物，它通过独特的代谢重编程机制，在改善肝脏脂肪变性、炎症和纤维化的同时，展现出良好的安
瑞司美替罗的作用机制体现了多靶点干预的协同效应。通过选择性激活肝脏THR-β，它首先促进脂肪酸β氧化，加速肝脏脂肪分解，降低肝细胞内脂质堆积——这是改善脂肪变性的直接途径。其次，通过改善线粒体功能、减少氧化应激，减轻肝细胞损伤和炎症反应。第三，通过调节脂质代谢相关基因表达，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯水平，改善全身脂质代谢紊乱。更重要的是，临床前研究提示，长期治疗可能通过减轻炎症和氧化应激，间接抑制肝星状细胞活化，延缓或逆转肝纤维化。这种"代谢调节+抗炎+潜在抗纤维化"的多重作用，使其能够同时干预NASH的多个病理环节，这与其他仅针对单一环节的药物形成鲜明对比。
瑞司美替罗的临床获益基于两项关键III期研究——MAESTRO-NASH和MAESTRO-NAFLD-1。MAESTRO-NASH研究纳入经活检证实的NASH伴肝纤维化（F2-F3期）患者，结果显示，瑞司美替罗80mg和100mg剂量组达到NASH缓解且纤维化不进展这一主要终点的患者比例显著高于安慰剂组（80mg组约百分之二十六，100mg组约百分之三十，安慰剂组约百分之十）。在纤维化改善至少一级且NASH不恶化的次要终点上，同样观察到显著获益。重要的是，在无创替代终点方面，肝脏脂肪含量（通过MRI-PDFF评估）显著降低，肝脏硬度（通过瞬时弹性成像评估）改善，且低密度脂蛋白胆固醇水平下降。这些数据共同支持了瑞司美替罗对NASH病理改善的全面作用。基于这些结果，该药物成为首个获批用于NASH伴中度至重度肝纤维化（F2-F3期）成人患者的治疗药物。
瑞司美替罗的安全性管理需基于其作用机制特点。最常见的不良反应包括腹泻、恶心、瘙痒、便秘等消化道症状，多为轻中度，可通过对症处理缓解。需要特别关注的是甲状腺激素相关效应：虽然THR-β选择性设计降低了心脏毒性风险，但治疗期间仍可能出现心动过速、心悸等，需监测心率和心电图。此外，由于促进脂质代谢，可能引起血脂谱变化，需定期监测。肝功能异常（转氨酶升高）也需关注，但研究显示其与安慰剂组无显著差异。治疗前需评估甲状腺功能、心电图、肝功能、血脂谱，治疗期间定期监测。对于有心血管疾病史、甲状腺功能异常的患者，需谨慎使用。总体而言，其安全性特征在NASH这一慢性疾病背景下可接受，但需在专科医生指导下个体化管理。
瑞司美替罗的获批适应症为经活检证实的NASH伴中度至重度肝纤维化（F2-F3期）成人患者。在临床实践中，患者选择需严格符合适应症标准，通过肝活检确认NASH诊断和纤维化分期。对于F4期肝硬化患者，目前证据有限，需谨慎评估。推荐起始剂量为80mg或100mg每日一次口服，可根据耐受性调整。治疗期间需定期评估疗效（包括无创指标如肝脏脂肪含量、肝脏硬度、肝功能、血脂等）和安全性。由于NASH是慢性进展性疾病，长期治疗可能更有利于疾病控制，但具体疗程尚需更多数据支持。值得注意的是，生活方式干预（饮食控制、运动）仍是NASH治疗的基石，药物治疗应在生活方式干预基础上进行。对于合并代谢综合征、糖尿病、高脂血症的患者，需综合管理。
瑞司美替罗的获批开启了NASH药物治疗的新时代，但其应用仍面临诸多挑战。首先，如何进一步优化患者选择？哪些生物标志物可预测治疗反应？目前缺乏可靠的预测标志物。其次，长期疗效和安全性数据仍需积累，特别是对肝纤维化逆转的持久性、心血管长期风险等。第三，如何探索联合治疗策略？例如与GLP-1受体激动剂、FXR激动剂、抗纤维化药物等的联合是否可产生协同效应？这些问题需要更多临床研究回答。从更宏观的角度看，瑞司美替罗的成功验证了"代谢调节"在NASH治疗中的价值，未来可能推动更多针对代谢通路的药物研发。同时，其获批也促使临床实践建立NASH的规范化诊断、分期和治疗路径，这对提高NASH整体管理水平具有重要意义。
瑞司美替罗的故事，是精准医学理念在代谢性肝病领域的成功实践。它告诉我们，即使是复杂的多因素疾病，通过深入理解病理生理机制、精准选择干预靶点，也能开发出改变临床实践的药物。对于NASH患者而言，这意味着从"无药可治"到"有药可用"的转变；对于临床医生而言，这意味着需要掌握新的诊断和治疗策略；对于整个肝病领域而言，它标志着我们正朝着"病因干预、疾病逆转"这一目标迈进。瑞司美替罗或许不是NASH治疗的终点，但它无疑为未来更多创新药物的研发，提供了宝贵的经验和方向。如有需要，请咨询康必行海外医疗医学顾问：4006-130-650或扫码添加下方微信，我们将竭诚为您服务！
添加康必行顾问，想问就问
